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齐齐哈尔市城镇基本医疗保险参保人员转诊转院试行办法
发布时间:2017/9/30 8:04:06

为了更好地维护参加城镇职工和居民基本医疗保险人员的权益,充分尊重参保人员在诊治疾病上的知情权和优先选择权,让参保人员利用最好的医疗资源诊治疾病,最大限度地体现以人为本和构建和谐社会的理念,促进基本医疗保险事业的健康和谐发展,经广泛征求社会各界意见,并经市政府办公会讨论通过,特制定本办法。
一、外地转诊转院
(一)特种疾病的转诊转院。参保人员患有恶性肿瘤、颅内肿瘤或需要实施器官移植治疗的疾病,需到哈尔滨地区或省外三级甲等医院(含专科医院)诊治的,在市内经初诊后,具有转诊转院资格的定点医疗机构要充分考虑并尊重患者本人(或家属)的意愿,在医保系统网上提出转诊转院意见,医疗保险经办机构负责确认,定点医疗机构负责向患者告知核销医疗费用的相关事宜。
(二)非特种疾病的转诊转院。对于患者所患疾病不属于上述特种疾病,经具有转诊资格的医疗机构确认由于受诊治条件的限制,本市内不能予以确诊、有效治疗或经过系统治疗不见疗效的可办理转诊转院。市内具有转诊转院资格的定点医疗机构在医保系统网上提出转诊转院意见,医疗保险经办机构负责确认,定点医疗机构负责向患者告知核销医疗费用的相关事宜。
(三)未确诊的转诊转院。参保人员所患疾病不能予以确诊或患者对本市诊断持有异议的,本市具有转诊转院资格的定点医疗机构应按照患者本人(或家属)的意愿,为其办理转诊转院到哈尔滨地区或省外三级甲等医院(含专科医院)进行诊断。
(四)转诊转院手续办理。参保人员所患疾病需要转往哈尔滨地区或省外三级甲等医院(含专科医院)的,由具有转诊转院资格的定点医疗机构为患者办理。在非工作时间需要紧急实施转诊转院的,由转诊医疗机构在医保系统网上提出转诊转院意见,医疗保险经办机构在接到转诊转院申报后2小时之内确认办结,为抢救患者生命赢得时间,定点医疗机构负责向患者告知核销医疗费用的相关事宜。
二、市内转诊转院
为了充分有效地利用本市医疗资源,发挥不同级别医院的临床作用,满足本市内不同级别医院之间双向转诊的医疗需求,为患者就近医疗提供方便,凡在本市内住院的参保人员经诊治医疗机构确认需要转往市内其他医疗机构的,由定点医疗机构在医保系统网上提出转诊转院意见,经医疗保险经办机构确认后可办理转诊转院。转诊转院包括:
(一)下级转至上级。本市一级医院或社区卫生服务中心等下级医院需转往本市二级医院或三级医院;
(二)上级转至下级。本市三级医院等上级医院需转往本市二级医院、一级医院或社区卫生服务中心。
三、异地急诊和重症
(一)临时外出人员异地急诊。如患者在探亲或出差期间,在异地(含境外)因急诊或重症而住院医疗,待医疗终结后可持有效凭证和所需材料到医疗保险经办机构进行费用核销,核销标准与经医院实施转诊转院的核销标准相同。
(二)异地安置人员急诊和重症。异地安置或长期居住异地的参保人员,如因急诊或重症而住院医疗,医疗费用核销标准与经本市医院实施转诊转院的核销标准相同。如因非急诊或重症住院,医疗费用核销标准按《齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险异地安置人员管理办法》(齐劳社发〔200357号)相关条款执行,即按齐齐哈尔市单病种定额结算标准核销,核销比例与本市住院相同。
四、转诊转院费用核销标准
(一)市内转诊转院
1
、参保人员在市内医院之间转诊转院,免收转诊转院后的住院起付线费用。
2
、参保人员由社区卫生服务中心、一级医院、二级医院转至三级医院或由社区卫生服务中心、一级医院转至二级医院后所发生的符合医保支付范围的医疗费用,参保人员住院核销比例与本市住院核销比例相同。
3
、参保人员由上级医院转至下级医院医疗费用核销比例:
1)由三级医院转至二级医院后所发生的符合医保支付范围的医疗费用,参保职工和参保居民住院核销比例较三级医院分别提高8%8%
2)由二级医院转至一级医院和社区卫生服务中心后所发生的符合医保支付范围的医疗费用,参保职工和参保居民住院核销比例较二级医院分别提高2%7%
3)由三级医院转至一级医院和社区卫生服务中心后所发生的符合医保支付范围的医疗费用,参保职工和参保居民住院核销比例较三级医院分别提高10%15%
4)乙类药品和特检特治项目的核销比例按原办法执行。
(二)哈尔滨地区转诊转院。由市内转往哈尔滨地区的三级甲等医院(含专科医院)就医的参保人员,核销比例为个人首先承担符合核销范围费用的10%,然后按同类人员在市内三级医院住院的核销比例核销医疗费用。
(三)省外转诊转院。由市内转往省外三级甲等医院(含专科医院)就医的参保人员,核销比例为个人首先承担符合核销范围费用的15%,然后按同类人员在市内三级医院住院的核销比例核销医疗费用。
(四)自行异地就医:参保人员未经转诊转院自行到哈尔滨地区或省外医院诊治的,核销比例为个人首先承担符合核销范围费用的30%,然后按同类人员在市内三级医院住院的核销比例核销医疗费。
五、医疗费用核销时限
转往市外医疗机构诊治的参保人员,在医疗终结后三个月内,需携带住院病历复印件、费用明细清单(计算机打印)、住院费用收据(计算机打印票据)、医疗保险卡及手册、身份证复印件(正反双面)到市医疗保险经办机构办理核销手续,医疗保险经办机构在接到费用核销申报后10个工作日办结。
六、争议处理
如参保人员所患疾病符合转诊转院条件确须到哈尔滨地区或省外三级甲等医院(含专科医院)诊治的,由于院方原因不能及时办理转诊转院,患者可到人力资源和社会保障局进行投诉,经人力资源和社会保障局组织医学专家对病情进行核实确认,如病情符合转诊转院条件,人力资源和社会保障局应协助参保人员及时办理转诊转院,责任医院须承担患者转诊转院后所发生费用的10%
七、违规处理
如发现患病的参保人员弄虚作假,骗取医保待遇的,一经查实,除不予核销医疗费用外,停止其医疗保险待遇1年,按有关规定进行处罚,并在全市范围内通报。
八、附则
(一)本办法自发布之日起执行,《齐齐哈尔市城镇职工基本医疗保险管理试行办法》(齐劳发〔20005号)和《齐齐哈尔市城镇居民基本医疗保险实施管理办法》(齐劳社发〔200755号)中有关转诊转院的相关规定同时废止。
(二)本办法由齐齐哈尔市人力资源和社会保障局负责解释。

 

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